贫困中小学生救助申请表
学生姓名 性别 民族 出生年月
家庭住址
镇（街道）
村（社区） 		联系电话
就读高中(全称) 本学年是：
收卡人姓名 与学生关系
家 庭 成 员
称谓 姓名 年龄 身体状况 在何单位从事何种职业 年劳动收入（元）
申请理由（家庭困难情况）：
申请人签章：
年
月
日