家庭临时困难救助申请表
申请人姓名 家庭类型 联系电话
家庭住址
镇（街道）
村（社区）
收款人姓名 与患者关系 银行卡账号
开户银行全称
家 庭 成 员 状 况
称谓 姓名 性别 年龄 身体状况 在何单位从事何种职业 年劳动收入（元）
家庭临时困难原因及要求：
（户主签章）：
年
月
日