大病临时救助申请表
患者姓名 性别 年龄 家庭类型
家庭住址
镇（街道）
村（社区） 		联系电话
收款人姓名 与患者关系 银行卡账号
开户银行全称
患者病种 医疗费支出总额（元） 其中：有效医药费总额（元） 医保已报销（元） 大病保险补助（元） 民政大病救助（元）
家 庭 成 员 状 况
称谓 姓名 性别 年龄 身体状况 在何单位从事何种职业 年劳动收入（元）
申请救助主要原因及家庭困难情况和救助情况：
患者或委托代理人签章：
年
月
日