大病临时救助申请表
患者姓名 性别 年龄 家庭类型
家庭住址
镇(街道)
村(社区)
联系电话
收款人姓名 与患者关系 银行卡账号
开户银行全称
患者病种 医疗费支出总额(元) 其中:有效医药费总额(元) 医保已报销(元) 大病保险补助(元) 民政大病救助(元)
家 庭 成 员 状 况
称谓 姓名 性别 年龄 身体状况 在何单位从事何种职业 年劳动收入(元)
申请救助主要原因及家庭困难情况和救助情况:
患者或委托代理人签章: